EGFR基因TM和CS突变是常见的耐药基因突变，两个突变同时出现时，不同的排列方式对后续治疗有不同的指导意义。TM/CS顺式突变是指两个突变位点位于同一条DNA链上，反式突变则指两个突变位于不同的DNA链上，如下图：
目前针对3带EGFR-TKI在使用后耐药的机制研究较多。在奥西替尼耐药的NSCLC患者中，CS阳性的患者约占14-24%。随着NGS的普及，3代EGFR-TKI的耐药机制初步总结如下图：
《胸部肿瘤杂志》在年刊登了二篇文章关于奥希替尼联合第一代EGFR-TKI成功治疗携带EGFR-TM和反式CS的肺腺癌，研究者分别是中国吴一龙教授团队和澳大利亚ThomasJohn博士团队。
病例一：
肺腺癌患者为一位43岁中国男性，原发病灶位于右肺下叶，伴有脑转移，EGFR19del突变。阿法替尼一线治疗有效，但在12.8个月后进展，肺部病灶增大增多，且锁骨上淋巴结增大。锁骨上淋巴结切除活检后，检出EGFR19del和TM突变。继而服用奥希替尼有效，7.4个月后患者出现腹腔淋巴结多发转移，再次疾病进展。通过对血浆ctDNA进行二代测序检测发现EGFR19del、TM和CS反式突变，即TM和CS突变各自位于不同的等位基因上（TM/CS反式）。患者随后接受奥希替尼联合厄洛替尼治疗，1周后，临床症状明显缓解。1个月后再次ctDNA液体活检发现，CS突变消失，2个月后TM突变亦消失，EGFR19del持续存在。第1个月和第2个月的影像学评估也显示治疗有效。治疗进行3个月后，患者出现疲乏、呼吸困难症状，复查CT提示肺部病灶增大，胸水增多。此时再次ctDNA液体活检，显示EGFR19del、TM和CS三种突变再次出现，但TM和CS为顺式突变，即二者存在于同一条等位基因上（TM/CS顺式）。患者之后艾维替尼治疗无效，紫杉醇联合贝伐单抗化疗有效。
病例二：
肺腺癌患者为一位41岁亚洲男性，原发病灶位于左肺下叶，伴有骨转移，EGFR19del突变。厄洛替尼一线治疗有效，但在6个月后原发病灶进展，对肺部病灶活检后发现EGFR19del和TM突变。患者参加了奥希替尼的临床试验，临床症状迅速缓解，影像评估为部分缓解。8个月后进展，继续服用4个月后接受紫杉醇联合卡铂化疗，二个疗程后部分缓解，然而在第四个疗程后再次进展。患者继而接受了四个疗程的纳武单抗免疫治疗，临床症状恶化，影像检查发现胸水、脑和肝转移。使用数字PCR检测血浆ctDNA发现EGFR19del、TM和CS三种突变，经二代测序法证实TM和CS为反式突变。患者随后接受奥希替尼联合吉非替尼治疗，3天后，临床症状明显缓解，二周后影像检查显示肺部病灶缩小。然而一个月后，患者咳嗽和呼吸困难，于二周后去世。数字PCR检测了患者第3天和第16天的血浆ctDNA样本，发现CS突变丰度迅速降低，然而EGFR19del和TM突变丰度却持续升高。
专家讨论：
■医院的王震博士认为病例1中患者在奥希替尼耐药时，病灶内同时存在TM/CS反式突变和顺式突变。而奥希替尼联合厄洛替尼对TM/CS顺式突变无效，导致联合方案有效时间仅3个月。
■意大利AlvaroLeone博士给《胸部肿瘤杂志》的读者来信中指出，案例1和案例2的二位患者血浆ctDNA中TM和CS突变丰度变化趋势不同，原因是TM/CS反式突变可能有二种类型，一种是TM和CS突变位于同一个肿瘤克隆，另一种是TM和CS突变位于不同的肿瘤克隆或肿瘤病
病例二中患者奥希替尼联合吉非替尼有效时间极短，血浆ctDNA中TM和CS突变丰度变化趋势相反，提示TM和CS突变可能来自不同的肿瘤克隆，液态活检无法区分这一点。携带TM突变的肿瘤细胞中伴有其它耐药机制，导致患者短暂缓解后又快速进展。ThomasJohn博士的回复也认同这一推测。
EGFR突变型肺癌人群是晚期肺癌中相对幸运的患者，目前研发的一代、二代、三代EGFR-TKI靶向药的口服治疗可以让患者获得长期高质量的生存，特别是年奥西替尼在国内上上市，进一步提升了国内患者的生存质量。找到奥希替尼耐药的真正原因，才能在下一步的治疗中有的放矢，事半功倍。值得注意的是，穿刺活检取得的肿瘤组织有限，有时并不能反映患者肿瘤的全貌，如果有条件最好同时进行组织活检和ctDNA检测，两种活检方式取长补短，相互印证方能取得完善的肿瘤信息，让它的弱点暴露无遗。
上海柏辰生物科技有限公司提供TM-CS顺反式检测的伴随诊断业务（数字PCR法），可在极短时间内，检测样本TM和CS的突变频率，并用检测二者的顺反式情况。（